Een voorbeeld

De website die u vanaf hier kunt uitproberen is volgens KiesVrijGidsconcept opgezet. Onderwerp is de vrije keuze voor thuiszorg in Oost-Gelderland.

De gegevens op deze voorbeeldwebsite zijn NIET ACTUEEL en dienen slechts om de werking van het informatieconcept te illustreren.

vragenlijst thuiszorg

Door het invullen en insturen van deze vragenlijst, helpt u anderen beter en vrijer kiezen. Uw ervaring en die van andere gebruikers verwerken we in een volgende uitgave van deze KiesVrijGids.

Deze vragenlijst geldt op dit moment alleen voor Oost-Gelderland. Op het laatst vragen wij uw naam en e-mail adres. Deze gegevens worden door ons niet aan derden verstrekt. Voor een volledige en goede verwerking van uw gegevens, vragen wij u om alle vragen te beantwoorden.

Waar woont u?

 
 

 

  

Welke thuiszorgaanbieder heeft u de afgelopen periode hulp of zorg geboden?

 
 

 

  

Hoeveel uur per week ontvangt u zorg?

 
 

 

  

Om wat voor hulp gaat het dan?(meerdere antwoorden mogelijk)

 
  Huishoudelijke hulp
  Persoonlijke verzorging
  Verpleging
  Begeleiding
  Behandeling
  Verblijf
  Alarm
  24uurs-zorg
  Uitleenvoorziening
  Terminale zorg
  Warme maaltijdvoorziening
    Anders nl. 
 

 

  

Hoeveel verschillende personen van uw thuiszorgaanbieder komen er per week bij u langs?
(Meerdere antwoorden mogelijk)

 
1-2   3-4
5-6   7-10
 

 

  

Wat vindt u hiervan?

 

Ik zou liever minder personen zien.

Voor mij is het goed zo.

     

Welk rapportcijfer geeft u uw thuiszorgaanbieder?

  
     

Wilt u voor de onderstaande vragen een cijfer geven dat overeenkomt met uw bevindingen? Daarbij telt:
1 = helemaal waar/juist/klopt
2 = bijna altijd/meestal
3 = niet vaak/bijna nooit
4 = niet juist/onwaar/vind ik niet

  
     

Het contact met mijn verzorgende is prettig

  
 1  2  3  4
     

Mijn verzorgende komt op tijdstippen die mij uitkomen

  
 1  2  3  4
     

Kan mijn verzorgende niet zelf, dan krijg ik vervanging

  
 1  2  3  4
     

Ik vertrouw mijn verzorgende

  
 1  2  3  4
     

Ook in de vakantietijd is de hulp goed geregeld

  
 1  2  3  4
     

Ik krijg voldoende persoonlijke aandacht van mijn verzorgende

  
 1  2  3  4
     

Ik vind een luisterend oor voor mijn persoonlijke wensen

  
 1  2  3  4
     

Mijn verzorgende komt op tijd

  
 1  2  3  4
     

Overige opmerkingen

  

Uw naam

  
     

Man of vrouw?

  
     

Uw e-mail adres